Prædialyse

Af, Lars Juhl Petersen, overlæge, Nefrologisk afd. Herlev Hospital.

Ved en del kroniske nyresygdomme er der et vedvarende fald i nyrefunktion over tid. Dette fører over år til tab af nyrefunktion og brug for dialyse. Denne periode med faldende nyrefunktion, hvor der endnu ikke er brug for dialyse, kaldes prædialyseperioden.

I prædialyseperioden vil patienten som oftest være tilknyttet et nefrologisk ambulatorium. Behandlingen har fire hovedformål:

1. Hæmning af nyrefunktionstab
2. Reduktion i risiko for hjerte-kar-sygdomme
3. Behandling af komplikationer til nedsat nyrefunktion
4. Forberedelse til dialyse og transplantation, inklusiv nyreskole

Hæmning af nyrefunktionstab

Hastigheden hvormed nyrefunktionen tabes kan begrænses ved god blodtrykskontrol. Der tilstræbes et blodtryk mindre end 130/80 mmHg. Det er særlig vigtigt, at der indgår medicin, som blokerer det særlige renin-angiotensin-system (hormonsystem med indflydelse på både blodtryk og nyrefunktionstab).

Reduktion i risiko for hjerte-kar-sygdomme

Patienter i prædialyseperioden har en højere risiko for hjerte-kar-sygdomme end raske, hvorfor det er vigtigt i videst muligt omfang at forebygge disse sygdomme. Hjerte-kar-sygdomme kan f.eks. være blodprop i hjerte eller hjerne. God blodtrykskontrol er særlig vigtig, men andre ting, afhængig af den enkelte patients risiko, er med til at bestemme behandlingstiltag. Rygestop er f.eks. et vigtigt tiltag.

Behandling af komplikationer til nedsat nyrefunktion

I takt med at nyrefunktionen falder, kan der tilstøde forskellige behandlingskrævende komplikationer.

Blodmangel: Hormonet EPO (erythropoitin) dannes i nyrerne, og er med til at sikre en normal blodprocent. Ved faldende nyrefunktion falder produktionen af EPO og dermed blodprocenten. Mange patienter får derfor brug for behandling med EPO for at opretholde en tilstrækkelig blodprocent.

Forstyrrelser i kalk-stofskiftet: Kalk-stofskiftet er meget kompliceret og dele af regulationen foregår i nyrerne. Det D-vitamin vi spiser, aktiveres således i nyrerne. Det aktive D-vitamin sikrer, at vi kan optage kalk, samt at vi kan indbygge det i knoglerne. Ved faldende nyrefunktion vil det ofte være nødvendigt med behandling med særlige D-vitamin-præparater. Herudover vil behandling med de såkaldte fosfat-bindere ofte være nødvendig. Fosfat reguleres sammen med kalk, og fosfat vil have tendens til at stige ved nedsat nyrefunktion, da fosfat ikke kan udskilles i tilstrækkeligt omfang i urinen. Fosfatbinderne binder fosfat fra føden i tarmen og reducerer optagelse i kroppen.

Væskeansamlinger: En del patienter får væskeansamlinger, når nyrefunktionen falder. Behandling med vanddrivende medicin kan derfor blive nødvendig.

Forhøjet blodtryk: Blodtrykket har en tendens til at stige ved faldende nyrefunktion. Behandlingen sigter mod begrænsning af nyrefunktionstab og reduktion af risiko for hjerte-kar-sygdomme (se ovenfor).

Forøget syremængde i blodet: Ved sværere nedsat nyrefunktion ses ophobning af syre i blodet som følge af nedsat udskillelse via nyrerne. Det behandles med medicin som neutraliserer syren (natriumbikarbonattabletter).

Ophobning af kalium i blodet: Kalium kan også ophobes i blodet som følge af nedsat nyrefunktion. Behandlingen er diæt, vanddrivende medicin eller i særlige tilfælde Resonium pulver som binder kalium i tarmen og dermed reducerer optagelse fra føden.

Diætbehandling: Ofte vil diætetisk vejledning være aktuel. Dette kan f.eks. være for at begrænse indtaget af fosfat og kalium. Det kan også være for at sikre et optimalt proteinindtag, som sikre patientens behov, men også sikre at der ikke indtages for meget.

Nyreskole

En nyreskole er et undervisningstilbud som skal give patienterne den fornødne viden for at kunne

1. Forstå egen sygdom
2. Forstå egen behandling
3. Tage medansvar for egen behandling
4. Accepterer og lære at leve med en kronisk sygdom
5. Forberede patienterne på et liv i dialyse og/eller med en transplanteret nyre

De fleste nefrologiske afdelinger har nyreskole som behandlingstilbud til patienterne. Nyreskolerne kan bestå af både individuel og klasse undervisning, tilbudene er meget varierende mellem de forskellige afdelinger.

Forberedelse til dialyse og evt. transplantation

Når nyrefunktionen er nede på 10-15 procent af det normale, vil patienten som oftest gennemgå vurdering mhp., hvilken dialyseform som skal være aktuel for den enkelte. Denne vurdering foregår som oftest mindst seks måneder før, dialyse er aktuel. Dette fordi patienten helst skal have en permanent dialyse adgang, når dialyse er påkrævet. Et p-kateter ved p-dialyse (se PD) og en fistel ved hæmodialyse (se HD). En permanent dialyseadgang sikre patienten den bedste overlevelse. Samtidig vurderes, om patienten er kandidat til transplantation.

De mest almindelige kroniske medicinske nyresygdomme

Diabetisk nyresygdom

Godt 20 % af nye dialysepatienter har sukkersyge som baggrund for deres nyresygdom. Det er således den hyppigste nyresygdom blandt dialysepatienter. Ca. halvdelen af patienterne har type 1 diabetes (insulinkrævende sukkersyge), og ca. halvdelen har type 2 diabetes, som ikke altid er insulinkrævende.
God kontrol af blodsukker er den vigtigste primære beskyttelse mod nyresygdom. Er nyresygdom indtrådt, er det fortsat vigtigt med god blodsukkerkontrol, men derudover skal nyresygdommens videreudvikling begrænses. Dette gøres som anført ovenfor under ” Hæmning af nyrefunktionstab". Dog er det således, at det ikke kun er reduktion i blodtryk, der er vigtig, men det er også vigtigt at reducere udskillelse af albumin (æggehvidestof) i urinen så meget som muligt. Udskillelse af albumin i urinen reduceres også ved indgift af medicin, som blokerer det særlige renin-angiotensin-system.

Det er vigtigt for patienter med diabetes, at de, ud over kontrol i nefrologisk ambulatorium, stadig kontrolleres af personale med den fornødne ekspertise til behandling af sukkersyge.

Nyresygdom på baggrund af forhøjet blodtryk

Mange års vedvarende forhøjet blodtryk fører til forkalkning af blodkarrene i kroppen og også i nyrerne. Nyrernes funktion reduceres pga. den nedsatte blodforsyning, og nyrefunktionen tabes over mange år. God blodtrykskontrol er vigtigste element i behandlingen.

Cystenyresygdom

Cystenyresygdom kaldes også polycystisk nyresygdom. Sygdommen er arvelig. Cysterne (væskefyldte blærer i nyrevævet) vokser med tiden, og antallet af cyster forøges. Med tiden destrueres det normale nyrevæv, og nyrefunktionen falder. Der findes kun symptomatisk behandling af denne sygdom som nævnt ovenfor under ”Prædialyse”.

Glomerulonefritis

Glomerulonefritis er en samle betegnelse for en lang række forskellige sygdomme, hvor kroppens immunforsvar er med til at ødelægge nyrevævet. Ved nogle af sygdommene kan gives immundæmpende behandling, ved andre er kun symptomatisk behandling som nævnt under ”Prædialyse” mulig.

Intertitiel nefritis

Intertitiel nefritis er en samle betegnelse for en række forskellige sygdomme. Hyppigst er tilbagevendende urinvejsinfektioner, som på sigt fører til tab af nyrefunktion, f.eks. nyrebækkenbetændelse. Disse sygdomme behandles med antibiotika. Tilstanden kan også være udløst af medicin/naturmedicin, hvor behandlingen er ophørt med den pågældende medicin og evt. dæmpning af immunforsvaret.

Herudover findes en meget lang række sjældne nyresygdomme, som fører til tab af nyrefunktion over tid.

Hvad kan patienten selv gøre?

Som patient er det vigtigt at søge viden om egen sygdom primært hos personalet i ambulatoriet men også via deltagelse i nyreskole, deltagelse i Nyreforeningens arrangementer og på internettet. Denne viden skal give patienten forståelse for den medicinske behandling og sikre korrekt medicinindtagelse. Den medicinske behandling er ofte meget omfattende med 8-10 forskellige typer medicin.
Overholdelse af diæt er en vanskelig opgave, som kræver vedvarende engagement fra patienten, men som er et meget vigtigt led i behandlingen.
Endelig må nyrepatienter anbefales rygeophør for at reducere risikoen for hjerte-kar-sygdomme.
Ved overholdelse af ovenstående er patienten med til at sikre maksimal udskydelse af tidspunktet for dialysestart samt maksimal reduktion i risikoen for tilstødende hjerte-kar-sygdomme.